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心脏瓣膜成形术与置换术
作者:昆明同仁医院 来源:本站原创 日期:2012-04-10 字体:

  目前治疗心脏瓣膜病的外科手术治疗主要分二种方法:


  1)瓣膜成形术,即对损害的瓣膜进行修理


  瓣膜成形手术需针对所有不同心脏瓣膜病变采用不同修复方法,包括瓣叶部分切除修补术,瓣膜或腱索粘连分离术,腱索缩短或移植术,人造瓣环行瓣环缩小及瓣环畸形矫治术等,故又称为“瓣膜综合成形术”。


  瓣膜成形手术的目的不仅是为了单纯恢复心脏瓣膜或瓣环的解剖形态,而更重要的目的是为了改善和恢复瓣膜以及心脏的正常功能,使心脏能够正常健康运作。超声技术检查心脏瓣膜功能非常精确、敏感,术中经食道超声技术为瓣膜成形手术的开展提供了技术支持,使瓣膜成形技术不断趋于完善。


  主动脉瓣成形术


  后天性主动脉瓣病变也以风湿性者最为常见,常与二尖瓣病变同时存在;其次为老年性退行性变和感染性心内膜炎等。主动脉瓣关闭不全可因瓣环扩大、瓣叶增厚、变形、活动受限等原因所造成。急性创伤性关闭不全成形机会较多,风湿性主动脉瓣关闭不全则应根据病变决定。以上病变均可采用瓣膜成形手术中的主动脉瓣成形术进行治疗。


  主动脉瓣成形术的主要方法有主动脉瓣环缩窄术、瓣叶脱垂部分切除缝合术、交界切开和瓣缘纤维块切除术等。


  二尖瓣成形术


  二尖瓣的袖筒状瓣膜结构为二尖瓣成形提供了良好的解剖学基础,据统计,单纯二尖瓣关闭不全69%可施行瓣膜成形术。二尖瓣关闭不全主要包括:先天性二尖瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全不伴有瓣叶重度钙化挛缩者、缺血性二尖瓣关闭不全、退行性二尖瓣关闭不全等。


  瓣膜成形手术二尖瓣成形术的适应证和禁忌证:无钙化的病变瓣膜都应首先考虑瓣膜成形手术,主要根据病变情况而并非依据病因、病人状况和年龄。对术前检查或术中探查发现瓣膜明显钙化和硬化,瓣下广泛粘连,腱索短缩和融合,或瓣叶损坏1/4以上者,应视为成形手术禁忌证;同时合并主动脉病变,需行主动脉瓣替换的病例,对二尖瓣处理应持慎重态度;左室功能损害严重,难以耐受较长时间缺血的患者,应及时行换瓣手术。


  三尖瓣成形术


  三尖瓣是右心低压系统的房室瓣,对关闭不全有较好的耐受性。三尖瓣关闭不全主要包括:继发于二尖瓣病变和主动脉病变的三尖瓣关闭、三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、先天性三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病继发的三尖瓣关闭不全。单纯瓣环扩大、返流量不大者,可采用瓣膜成形手术中的DeVega法瓣环缝缩成形术。对三尖瓣环高度扩大、三尖瓣返流量大或伴有严重肺动脉高压者,则宜采用Carpentier环或Duran人造瓣环成形术,长期效果好,瓣膜功能稳定。


  三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)是一种复杂的先天性心脏病。本院采用的三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)解剖矫治方法治疗各类严重三尖瓣下移畸形,手术效果显著,患者经治疗后心功能恢复良好,能够正常生活与学习。


  肺动脉瓣成形术


  复杂先心病合并肺动脉瓣狭窄行流出道跨环补片时,可采用带瓣叶同种血管片、或制备心包瓣膜片行肺动脉瓣成形,有利于心功能恢复;合并肺动脉瓣交界粘连者,可以行交界切开术;而肺动脉瓣环扩大引起的关闭不全,可以行瓣环环缩术。我科采用上述方法治疗复杂先心病合并肺动脉瓣关闭不全患者多例,疗效显著。


  2)瓣膜置换术,用人工机械瓣或生物瓣进行替换


  瓣膜置换术是指心脏瓣膜病人的心脏瓣膜结构受到严重的破坏,如二尖瓣的瓣叶增厚、钙化、纤维化、腱索缩短、主动脉瓣的狭窄或丧失功能的关闭不全时,需要切除已遭病变破坏的瓣膜,然后将一种人工制成的机械瓣膜、生物瓣膜或同种的瓣膜通过手术缝合的方法,固定在原来的瓣膜的位置上,人工心脏瓣膜将完全替代原来心脏瓣膜的功能,这种手术方法就叫做瓣膜置换术。


  目前瓣膜置换术约占全部瓣膜手术的90%,其中机械瓣膜置换占90%,生物瓣膜置换占10%。哪些病人需要接受瓣膜手术呢,人造心脏瓣膜置换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者,只要全身情况允许都应争取实施瓣膜置换手术,病人的年龄没有绝对限制。


  现就一些常见的病变略述如下:


  1、二尖瓣狭窄:如果瓣叶活动良好,仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏,可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变,则需要实行瓣膜替换手术;


  2、二尖瓣关闭不全:二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者,可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败,宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全,大多数需要换瓣;


  3、三尖瓣损坏:通常三尖瓣不做换瓣手术。只有心脏瓣膜病症状严重时才实施瓣膜置换手术;


  4、主动脉瓣狭窄:先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术,中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣置换手术;


  5、主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起,通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术;


  6、肺动脉瓣病变:多为先天性畸形,很少需要换瓣,常需实施带瓣管道右心室-肺动脉转流术。


  人造心脏瓣膜置换手术的相对禁忌症


  1.风湿活动未被控制或控制不足3个月;


  2.心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人,心功能有所改善,仍争取手术;


  3.肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者;


  4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。


  人造心脏瓣膜的选择


  瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态,病人对瓣膜选择的意见,患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。


  生物瓣膜有良好的血液动力学,血栓栓塞率低,部分病人可不需要长期抗凝治疗,但是生物瓣膜的最大缺点是耐久性差。因此生物瓣膜主要用于以下患者:


  1.希望妊娠的育龄妇女;


  2.就年龄而言,60岁以上患者应首选生物瓣,50岁以下宜选择机械瓣,这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化;


  3.有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者;


  4.根据病人的经济条件和保健条件,在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣;


  5.三尖瓣是所有瓣膜置换栓塞中血栓栓塞率最高的部位,这可能与此部位压力低,血流缓慢有关。临床观察在三尖瓣部位血栓栓塞率以碟瓣最高,球瓣次之,生物瓣膜最低,因此三尖瓣部位的瓣膜置换采用生物瓣膜比较理想。机械瓣的耐久性好,就目前情况来说,无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后,都需要患者终生抗凝治疗。随着整个心脏外科与体外循环技术的进步,瓣膜外科手术安全性明显提高。


  换瓣手术的主要危险因素是:手术前病人身体状态,主要是心脏代偿功能与肺血管病变;附加心脏手术,例如换瓣同时行冠状动脉搭桥手术者危险性较大。目前,即使患者年龄偏大或再次手术也不十分困难。


  瓣膜手术术前准备


  手术前的常规检查包括有:血常规,尿常规,心电图,心脏超声,胸片等,手术区域内剔除毛发,目的为了手术时局部消毒更彻底以及撕掉绷带时不会太痛,皮肤局部还会用消毒清洗以防感染。


  手术前会做血液交叉配血,为了保证患者在手术时用血的绝对安全,目前先进的手术技术已经使手术用血大大减少,但是万不得已时不会使用输血疗法。


  瓣膜术后早期有哪些注意事项?


  手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,应注意以下事项:


  1:预防感染:尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。


  2:饮食:注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物:菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。


  3:心功能较差的患者应限制饮水量,不宜吃太咸的食物,不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢,因此在抗凝期间,就尽量不饮酒,更不能酗酒。

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