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跟骨骨折
作者:admin 来源:本站原创 日期:2015-01-30 字体:
  跟骨是最常见的跗骨骨折,占全身骨折的2%,约75%的跟骨骨折为关节内骨折。以足跟部剧烈疼痛,肿胀和瘀斑明显,足跟不能着地行走,跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。本病成年人较多发生,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤,初诊时切勿遗误。跟骨骨折治疗不当,可能出现创伤性关节炎及跟骨负重痛等并发症。

  一、症状表现及分型:

  本病患者主要有以下的表现:足跟疼痛、不能站立、行走,.局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音。

  分型:一般分为以下2型:

  1.关节外型 指不波及跟距关节的骨折,包括:

  (1)跟骨后结节骨折:又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分。

  (2)跟骨前结节骨折:其骨折线穿过跟骨前结节。

  (3)载距突骨折:表现为跟骨之载距突呈断裂状,多伴有移位。

  (4)结节前方近跟距关节之骨折:实际上此处已波及关节,在处理上应注意。

  2.关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分为以下4型:

  (1)舌型(tongue type)骨折:多系垂直暴力所致。

  (2)压缩型(depression type)骨折:亦因纵向垂直外力所引起。

  (3)残株型(stump type)骨折:即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。

  (4)粉碎型(crush type)骨折:多由强烈的压缩暴力所致。

  二、诊断:依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等,不难作出骨折判断。X线片主要是标准侧位及轴位片,摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照,侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线,两线交角称跟骨结节画一线,两线交角称跟骨结节角(B?hler角),正常为20°~40°。

  三、治疗

  1.非手术治疗

  (1)无移位的跟骨骨折:包括骨折线通向关节者,用小腿石膏托制动4~6周。待临床愈合后即拆除石膏,用弹性绷带包扎,促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早,一般在伤后12周以后。

  (2)有移位的骨折:如跟骨纵行裂开,跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位,然后用小腿石膏固定于功能位4~6周。后结节骨折需固定于跖屈位。

  (3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折:采用功能疗法。即休息3~5天后用弹性绷带包扎局部,再作功能锻炼,同时辅以理疗按摩等。

  2.手术治疗

  (1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者:可在麻醉下用骨圆针撬拨复位,再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4~6周。

  (2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折:应行切开复位,加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4~6周。

  (3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折:有人主张早期即行切开复位并植骨,以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6~8周。

  (4)跟骨严重粉碎性骨折:有人主张早期行关节融合术,包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法,以促进水肿消退,预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时,再行足三关节融合术。

  (5)手术方式:

  ①骨圆针撬拨复位及固定:手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方,用尖刀戳一小口,由此插入一粗骨圆针,到近折块内。然后将膝屈曲,以松弛腓肠肌。术者握住骨圆针向足跖面下压,使骨折块复位。最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。

  ②切开复位加压螺丝钉内固定:自外踝后下2~3cm始向前作一弧形切口,止于舟骨。切开深筋膜后,将腓骨肌腱牵向后方,显露跟骨体横形骨折及跟距关节。直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位,由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。舌状骨折或后结节骨折螺丝钉由上向下固定。

  ③切开复位和骨移植术:切口及软组织显露同上,显露距骨下关节面和压缩凹陷的跟骨骨折及其关节面。用骨膜剥离子插至跟骨凹陷骨折下缘,将压缩的骨折块撬拨复位。残留空隙填以取自髂骨的三面有皮质骨的骨块。术后用石膏固定于功能位6~8周。

  如系压缩粉碎形骨折,B?hler角消失,可在手术切开后,由骨折处插入骨膜剥离子,将后骨折块向后下撬拨,以恢复B?hler角和足纵弓。残留空隙如上植入骨块。

  ④关节融合术:此处介绍两种方法,均以后期出现创伤性关节炎为指征。

  跟距关节旋转植骨忆扩钉内固定术:取距下关节外侧横形切口,长约4cm。切开深筋膜后,显露距下关节中部,清除距骨窦内的纤维脂肪组织。如距下关节间隙变窄,可用0.5cm宽的骨刀,凿除其上下软骨及部分骨质。然后用内径1.5~2.0cm的环锯,跨越跟距关节由外向内开窗,取出骨芯。将忆扩钉在0~5℃冰水中浸泡约5min后夹闭,植入骨芯中央扩大了的关节隙中。将骨芯旋转90°,植回骨窗内。术后石膏固定同前。

  ⑤跟骨截骨术:由于跟骨横形压缩骨折,早期未予复位,B?hler角及足纵弓消失,但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻者,可行此手术。跟外侧微弧形切口,切开深筋膜后将腓骨肌牵向前上方。骨膜下剥离跟骨上后、外侧及跖面。将跟骨作楔形截骨,取出三角形骨块后,用一枚加压螺丝钉由跖面向上固定。术后固定同前。

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